El volumen y la complejidad de lo que sabemos ha excedido nuestra capacidad individual de entregar sus beneficios de forma correcta, segura y confiable. El conocimiento nos ha salvado y también nos agobia… Atul Gawande.
Me dicen por ahí que echo buenos cuentos. Los casi 50 años de ejercicio médico, la mayoría como cirujano, me dejaron muchas vivencias intensas, algunas, las que no quiero olvidar, las voy a contar…
Ian Fleming descubrió la Penicilina (por accidente) en 1928. La Penicilina resultó ser un antibiótico muy efectivo contra la mayoría de las bacterias conocidas al entonces. Cautivaba la idea simple de utilizar una sola medicina para tratar muchas enfermedades infecciosas mortales. Sería fantástico. Una sola medicina para curar todos los tipos de Cáncer y otra suficientemente buena para revertir todas las enfermedades cardiovasculares y metabólicas por ejemplo. Pero no, no somos tan simples. En la literatura médica así como en múltiples entidades internacionales se reconocen al día de hoy cerca de 15 mil enfermedades, síndromes y heridas, todas distintas, que ponen en riesgo nuestra salud. Y la mayoría requieren de tratamientos específicos, individualizados y muchas veces múltiples. La medicina moderna es complicada y dista mucho de la de los tiempos de Fleming. Y es aquí cuando entra la Inteligencia Artificial, para ayudarnos. Se trata de máquinas que imitan nuestra lógica, capaces de pensar y “actuar” de forma similar a los seres humanos. Básicamente sus aplicaciones sirven para diagnosticar, tratar y pronosticar condiciones médicas. Pero el arte de manejar casos extremadamente complejos, al final ¿quién lo controla? ¿Las computadoras o nosotros los seres humanos? Tengo un par de ejemplos para contar. Uno que leí en una revista científica sobre un caso excepcional que se convirtió en una pesadilla, y otro personal, que viví yo, que no llegó a ser pesadilla para mí, porque el sueño nunca me venció…
Klagenfurt, Austria, enero del 2001. Una mañana fría y soleada
En una prosa seca, publicada en una revista médica, “Annals of Thoracic Surgery”, está narrada la historia de un caso extraordinario. En un pequeño pueblo de los Alpes salieron a caminar por el bosque, una pareja con su pequeña hija Inge, de tres años. Un descuido momentáneo y la niña se les desapareció de la vista. A los segundos la vieron caer dentro de un vivero para peces, con el agua helada. Desesperados, ambos padres se lanzaron al estanque. Perdida bajo la superficie, después de media hora de búsqueda, la encontraron en el fondo del pequeño lago. La sacaron y la llevaron a la orilla. Llamaron desde su celular al servicio de emergencia. A pesar del tiempo que estuvo ahogada, decidieron intentar reanimarla con masaje cardíaco y respiración boca a boca. Seguían las instrucciones que recibían por el teléfono. La ambulancia llegó a los 8 minutos. El informe inicial de los paramédicos reportó haber encontrado a una niña que no respiraba, sin pulso ni tensión arterial, sin respuesta a estímulos externos, con las pupilas dilatadas, no reactivas a estímulos luminosos. Su temperatura corporal era de 18,5 grados centígrados. Todos signos de cese de las funciones vitales, corporales, cerebro incluído. Inge estaba muerta. Sin embargo, los rescatistas decidieron continuar con las maniobras de resucitación. Un helicóptero los trasladó al centro de salud más cercano, un sencillo hospital comunitario…
La niña fue llevada directamente al quirófano en donde la esperaban un par de cirujanos. La asistencia cardiorespiratoria no podía ser suspendida en ningún momento. Los masajes cardíacos y la insuflación manual de oxígeno con un balón a través de un tubo endotraqueal colocado desde su boca, continuaban. Los cirujanos, por una incisión en la ingle derecha, abordaron el pedículo vascular de la pierna, arteria y vena femorales. Le colocaron un pequeño tubo de silicona en la vena femoral para extraer la sangre hacia una bomba de circulación extracorpórea, y otro en la arteria femoral para regresarla. Y la encendieron. La máquina, la misma que se utiliza en cirugía cardíaca, sustituye al corazón y pulmones, saca toda la sangre, la oxigena, la calienta a 37 grados centígrados, y la bombea con fuerza de vuelta a la arteria femoral, hacia la aorta, para su distribución por todo el organismo. Una vez funcionando, se detuvieron las maniobras de resucitación externa. Habían transcurrido 2 horas desde el accidente. Una hora más tarde, su temperatura corporal subió a 32 grados centígrados. Su corazón comenzó a latir ! Fue el primer órgano en regresar…
Después de 6 horas su temperatura alcanzó el nivel normal de 37 grados centígrados. Ya con el corazón funcionando intentaron sacarla de la bomba extracorpórea. Le colocaron un ventilador mecánico pero los alvéolos pulmonares estaban tan dañados por el agua aspirada del estanque, que oxigenar la sangre resultaba imposible. La cambiaron a un sistema conocido como ECMO (Membrana de Oxigenación Extracorpórea), una suerte pulmón artificial. Para eso le tuvieron que abrir el tórax por el medio, cortando el esternón. Le insertaron un tubo en una vena central y otro en la arteria aorta, en su emergencia del ventrículo izquierdo. La conectaron de nuevo a la misma máquina externa, pero sólo para reemplazar la función pulmonar, extraer la sangre de la vena, oxigenarla, remover el dióxido de carbono, y regresarla directamente a la aorta torácica para que de ahí su propio corazón, que ya funcionaba, la bombeara a todo el cuerpo. Le retiraron los catéteres de la ingle y le suturaron las heridas. Dejaron el tórax abierto cubierto por un plástico estéril y la pasaron a la Unidad de Cuidados Intensivos. Ahí, durante 24 horas, lavaron y succionaron con un broncofibroscopio todos los restos y agua acumulados en los pulmones hasta que se recuperaron lo suficiente para sacarla del ECMO. La conectaron a un ventilador mecánico convencional. Lo toleró. La llevaron de vuelta al quirófano, le sacaron los tubos, suturaron todos los huecos y le cerraron la herida del esternón.
En los dos días que siguieron, todos los órganos se recuperaron, hígado, riñones, intestinos, excepto su cerebro. Le practicaron una tomografía que reveló un cerebro inflamado con daño difuso pero sin evidencia de necrosis focales, de tejidos muertos. Le taladraron el cráneo para colocar una sonda y medir la presión para monitorear la administración de líquidos y medicamentos. Se mantuvo en coma por una semana y luego, lentamente, volvió a la vida. Primero las pupilas comenzaron a contraerse con la luz, empezó a respirar por su cuenta y a mover sus extremidades, hasta que un día simplemente, despertó. Dos semanas después del accidente regresó a su casa con algunas secuelas neurológicas. Su pierna derecha y su brazo izquierdo estaban parcialmente paralizados, hablaba con la lengua pesada. Con terapias ambulatorias se recuperó. Cuando cumplió 5 años, Inge era una niña normal, como cualquier otra..
Caracas, Venezuela, un lunes cualquiera del 2010 ¡Una noche dramática!
Este caso ocurrió en Venezuela, un país tercermundista, tropical, no en Austria. Y no está publicado en ninguna parte.
Terminaba yo de ver 15 personas en mi consulta a las 7:00 pm de ese lunes cuando me llamaron del servicio de emergencia de mi hospital, para evaluar a una paciente. Me pidieron que bajara rápido y así lo hice. Doris tenía 27 años, se había sometido 6 meses antes a una cirugía bariátrica (para perder peso), a una Gastrectomía Vertical, también conocida como Manga Gástrica. Esta operación consiste en resecar las dos terceras partes izquierdas del estómago, convirtiéndolo en un cilindro que comunica al esófago con la primera parte del intestino, el duodeno. Las personas pierden peso porque comen poco, y no tienen apetito por causas hormonales (pronto “La saga del Ozempic”, ahí lo contaré todo). Este “tubo” nuevo se puede torcer sobre su propio eje dificultando el avance de los alimentos ingeridos por la boca. Se resuelve la mayoría de las veces de forma ambulatoria, con una o varias endoscopias, siempre practicada por un gastroenterólogo experto. Esa mañana, a Doris le habían dilatado la obstrucción, sin problemas, y la mandaron a su casa. Seis horas más tarde ingresó a la emergencia. Estaba en shock, extremadamente pálida, la piel húmeda, no se le sentía el pulso ni tenía tensión arterial, comatosa pero respondía a estímulos externos. Tenía el abdomen muy distendido, más que un embarazo. Estaba lleno, pero lleno de sangre…
En un examen expreso de laboratorio practicado al llegar, tenía 3.8 gramos por ciento de hemoglobina, que en la práctica mide los niveles de glóbulos rojos circulantes (lo normal es de 14 a 16). Casi incompatible con la vida. Con sólo la verificación de su tipo de sangre, se le colocaron dos bolsas de concentrado de globular. Al momento que la voy a examinar, todavía acostada en la camilla de ingreso, delante mío, se le paró el corazón. De inmediato iniciamos el masaje cardiaco y se le colocó un tubo endotraqueal a través de la boca para insuflar oxígeno con un balón manual. Sin ningún tipo de trámites ni de exploraciones, más allá de los laboratorios rutinarios por cuyos resultados había que esperar, decidimos llevarla directamente al quirófano. Durante su traslado se mantuvieron las maniobras de resucitación de una manera efectiva (me consta porque yo era el que daba los masajes). Para no suspender en ningún momento la asistencia cardiorespiratoria, entramos con la ropa de calle, hasta la sala de operaciones y una vez colocada en la mesa, el anestesiólogo se hizo cargo. Tras la administración de algunas drogas, el corazón arrancó.
Eran las 7:30 pm. Habían transcurrido 25 minutos desde el paro cardíaco…
Nos cambiamos (ropa apropiada) y regresamos para la exploración quirúrgica. El gastroenterólogo (muy amigo mío) que practicó la endoscopia, estuvo con ella, presente, desde el ingreso a la emergencia. Se vistió de cirujano y me asistió la operación hasta que llegaron mis ayudantes.
Por una incisión vertical, desde el extremo inferior del esternón hasta el ombligo, abordamos el abdomen. Había entre 3 y 4 litros de sangre dentro de la cavidad. La arteria esplénica, que irriga el bazo (órgano de consistencia gelatinosa que está en la parte superior izquierda del abdomen, debajo del diafragma y de las costillas), que es vecina al estómago (o lo que quedaba de él), y que fue muy manipulado durante la endoscopia, estaba desgarrada y sangraba activamente. Colocada una pinza sobre ella para detener la hemorragia, todo comenzó a mejorar. Estábamos contentos hasta que el anestesiólogo nos dijo “no se alegren tanto que esta muchacha está descerebrada” !. Las pupilas estaban muy dilatadas y no se contraían con la luz. Después de un paro de 25 minutos producto de una hemorragia masiva, era un pronóstico probable, pero no aceptable para mí. Estaba convencido de que la reanimación fue efectiva, y que con las transfusiones sanguíneas recibidas, había sido suficiente para preservar su función cerebral. Continuamos. La arteria esplénica aunque técnicamente se puede reparar, es más fácil y menos arriesgado terminar de cortarla y anudarla. Interrumpida la irrigación del bazo, hay que resecarlo. El bazo filtra los glóbulos rojos viejos y produce glóbulos blancos y plaquetas que son Importantes para nuestras defensas. Pero no es el único que lo hace, así que es prescindible. Lo sacamos. Aspiramos toda la sangre de la cavidad, lavamos las vísceras y cerramos el abdomen. Dejamos un drenaje en el lecho que lo contenía y a través de una pequeña herida, lo exteriorizamos. Demoramos una hora y media. Resuelta la causa del sangrado, habiendo recibido cerca de 3 litros de sangre y estabilizados sus signos vitales, la pasamos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Ahí el dictamen fue de mal pronóstico, “está descerebrada”. Un día largo y pesado. Me fui a mi casa a descansar . Y a las dos horas…
11:30 pm : Me llamaron de la terapia intensiva. La paciente sangraba profusamente por el drenaje. Después de haber recibido otros 2 litros de sangre y drogas vasoactivas (mantienen la tensión arterial en niveles aceptables) estaba de nuevo en estado de shock. En 10 minutos estuve en el hospital (vivía cerca). La llevamos al quirófano y la abrimos. Debajo del hemidiafragma izquierdo, el lecho en donde estaba el bazo originalmente, sangraba. Era un sangramiento suave pero contínuo y difícil de controlar. Comenzaba a fallarle su sistema de coagulación normal, de defensa, típico en pacientes que reemplazan toda su sangre con transfusiones masivas. Colocamos un paquete de 5 compresas (rectángulo de tela absorbente de 75 x 45 centímetros) para contener la hemorragia. En una hora se estabilizó. Cerramos el abdomen. Nuevos drenajes. Dejamos el paquete adentro. Ya lo sacaríamos en 48 horas, si sobrevivía. Los intensivistas siempre me recordaban “está descerebrada”. Regresé a mi casa, a dormir.
3:00 am : Recibí nuevamente una llamada del residente de UCI. Doris continuaba sangrando. A pesar de recibir tratamiento, la coagulación no mejoraba. Estaba desahuciada, sin ninguna posibilidad de sobrevivir. No me pedía que regresara. Sólo me “informaba”. No había nada más que hacer. Además “no se olvide doctor, que siempre estuvo descerebrada”. Llamé a un hematólogo amigo, ¿le hago más daño si la vuelvo a operar?, la respuesta fue “no”. Consulté a un “viejo maestro” a esa hora. No podía quedarme sin hacer nada esperando a que una muchacha de 27 años muriera por una hemorragia.
Nos convocamos a las 5:00 am al pie de su cama en UCI para decidir. Se mantenía en precarias condiciones. Mi amigo, el Gastro, pasó toda la noche en vigilia a su lado. Los intensivistas habían propuesto suspender todo el tratamiento. Pero la llevamos a cirugía, por tercera vez en las últimas 10 horas. Sacamos el paquete enchumbado de sangre. Pusimos nuevas compresas, hicimos compresión sobre ellas, con la palma de la mano, continuamente por casi 2 horas. Nos turnábamos cada 15 minutos. El sangrado paró. El paquete se quedó dentro del abdomen. Eran las 9 de la mañana del martes. La dejamos en UCI. ¿Por qué tanta “calistenia” si no se iba a recuperar? preguntaban. Su respiración era controlada por un ventilador mecánico. Estaba en coma profundo, “estaba descerebrada”.
Yo llevaba 24 horas casi continuas trabajando y con una presión intensa. Ese día tenía pautado 4 Bypasses Gástricos para operar. Un procedimiento quirúrgico, siempre complejo, en pacientes muy gordos. Pero cómo podía suspenderlos, gente que había planificado con semanas de antelación. Pudo haber sido irresponsable pero le dimos “play”. A las 10 am comenzamos el primer caso. Terminamos en 2 horas y durante ese lapso no me llamaron ni una sola vez ! No sabía qué pensar. Fui a la terapia a ver a la paciente. Muy tímidamente abrí la cortina sólo lo suficiente para ver las señales de los monitores. Por primera vez habían pasado más de 2 horas sin sangrar. Con nuevos bríos completamos nuestro plan quirúrgico electivo. Doris estuvo todo el día estable. Pero seguía en coma profundo. Tampoco había producido ni una gota de orina desde su ingreso. Se le había recambiado su sangre circulante un par veces. El banco de sangre se agotó. El esposo estaba bien “relacionado”. Esa mañana apareció una fila de reclutas de un cuartel cercano, para donar. Finalmente a las 8 pm del martes, exhausto, me fui a descansar..
Esa noche, la tarea de la familia era seguir la típicas recomendaciones de las enfermeras de UCI para que despertara, “háblenle”, “audio con música clásica”, “pongan enfrente fotos de la familia”, y así amaneció el miércoles. La madre, en la mañana, en una suerte de despedida, le reclamó casi a gritos por no pelear por su vida ! Y alguien notó un pequeño movimiento del pie derecho…
Pasaba mi consulta cuando recibí la noticia. Las pupilas comenzaron a responder a la luz. Luego algunos movimientos de la cabeza. Y a la 1:00 pm me llamaron de UCI. La paciente estaba otra vez en shock, pero no por hemorragia, sino por sepsis ! No lo podía creer ! Me hubiera gustado dejar el paquete de compresas por más tiempo dentro del abdomen pero imposible. Con seguridad era la fuente de la infección. La abrimos inmediatamente por cuarta vez. Muy lentamente retiramos las compresas. El lecho del bazo estaba seco, no sangraba. Lavamos bien la cavidad y cerramos. Durante los siguientes 10 días en UCI, necesitó varias sesiones de hemodiálisis hasta que sus riñones comenzaron a funcionar. Su recuperación fue total. A la tercera semana de su ingreso le dimos de alta. Un año más tarde quedó embarazada. Mi amigo, el Gastro, fue el padrino del bautizo…
Reflexiones
Los seres humanos somos falibles, nuestro juicio no siempre es perfecto y podemos equivocarnos. En medicina esto ocurre por dos razones, por “ignorancia” y/o por “ineptitud”. La primera se debe a que no exista el conocimiento suficiente para resolver y la segunda, cuando aún teniéndolos, fallamos en aplicarlos… Atul Gawande
En Austria, en ese hospital pequeño, comunitario (equivalente a una buena clínica privada en Caracas), echaron mano de todos los recursos posibles existentes. Y los tenían disponibles. Como decimos en Venezuela, “se botaron”.
En Klagenfurt, aparecían entre 3 y 5 víctimas de avalanchas y ahogamientos por año. Inge no era la primera a la que habían intentado revivir después de un paro cardíaco producto de una hipotermia (congelación) y sofocación. Todos fallecían. Pero sabían que algunos casos particulares podían salvarse. Organizaron equipos de cirujanos, anestesiólogos, perfusionistas (los que manejan las bombas extracorpóreas), enfermeras intensivistas y equipos de apoyo técnico para estos casos. Establecieron un protocolo de acción (pautas) para poner en marcha. Se recibe la llamada de emergencia. Sale el equipo de rescate y la operadora avisa al hospital. Allí se informa a los distintos equipos sobre la llegada de un posible candidato para una reanimación cardiopulmonar con recalentamiento “extracorpóreo”. Y se activan. Fue así como el hospital en los minutos que duró el traslado de Inge, se preparó para recibirla. La niña fue su primer caso exitoso.
Poco después tuvieron dos pacientes similares, uno congelado en la nieve tras un intento de suicidio y una adolescente ahogada en un río de aguas heladas después de un descarrilamiento. Aplicaron el mismo protocolo. En ambos casos los equipos funcionaron con la precisión de un reloj. Ambos se salvaron.
El ECMO es una tecnología que nace y se desarrolla a partir de la década del 70. Su propósito es reemplazar a nuestros pulmones mientras se recuperan de algún daño temporal. Las máquinas se han hecho más pequeñas y más versátiles con los años. Para el año 2020 alrededor de 500 hospitales en el mundo las tenían en uso. En el hospital de Klagenfurt, Austria, había una disponible en 2001. Mi hospital privado en Caracas adquirió una en el 2021, cuando se avecinaban las “tormentas pulmonares” del COVID 19.
Para los que creen en la criogénesis, y se quieran congelar con la esperanza de revivir en el futuro…
Los factores más importantes para la recuperación de las víctimas en Klagenfurt fueron la rapidez del congelamiento y su relativa corta duración. También se sabe, que si se puede respirar durante el enfriamiento, el pronóstico es mucho mejor ! Y eso no luce agradable…
Salvar a Doris no requería de un ECMO. Lo que necesitábamos lo teníamos, sobre todo el recurso humano. Los austríacos estaban perfectamente alineados siguiendo su protocolo . Nosotros no tanto… De haber seguido unas pautas dadas por una Inteligencia Artificial (IA) en corcondancia con las evaluaciones de UCI, que decían que estaba descerebrada, se hubieran suspendido todas las medidas para dejarla morir. Pero las máquinas no asumen compromisos con los pacientes ! Nosotros decidimos continuar los esfuerzos hasta el verdadero final. Y nuestros intensivistas hicieron un trabajo impecable.
Yuval Noah Harari en su libro Homo Deus habla sobre la evolución de las religiones clásicas hacia el Liberalismo y la llegada de la próxima religión, el “Tecnohumanismo”. La IA requiere de información, datos, y de algoritmos, que son fórmulas matemáticas, que digieren la experiencia por nosotros y elaboran pautas a seguir. La proactiva, la más común, toma decisiones de forma independiente , con propósitos específicos como reconocimiento de voz, procesamiento del lenguaje, imágenes y vehículos autónomos, por ejemplo. Pero en casos extraordinarios, de extrema complejidad, como los de Inge y Doris, las decisiones las tomaron los individuos, no una máquina. La IA es una herramienta muy útil, pero para complementar, no reemplazar, el juicio médico. También hay predictores biológicos que la IA no puede utilizar. Es cierto que las computadoras no tienen enfermedades ni amanecen cansadas, pero no ven el “aspecto” de un paciente, no pueden decir, como lo haría una enfermera de UCI, “esto me huele mal”. Además, en cirugía, el último en ejecutar un acto médico, así sea a través de un robot, es un cirujano de carne y hueso…
Y al final ¿quién resucitó a estos muertos?
Para mi amigo el “Gastro”, compañero de muchas aventuras
PD: La película “Sully” (2016) sobre “el milagro del Hudson” recrea el vuelo 1549 de US Airways del 14 de enero del 2009, saliendo del aeropuerto de La Guardia en New York. Al despegar, el avión perdió sus dos motores y aterrizó sobre las aguas heladas del río Hudson. El piloto Chesley Sullenberger (Tom Hanks) según sus computadoras tenía la opción de regresar o la de planear hacia el río. Optó , él, por la última. No hubo ningún fallecido en ese accidente. La sociedad gusta más de los héroes individuales que de las proezas grupales. “Sully” insistió siempre que el resultado se debió gracias al esfuerzo conjunto de toda la tripulación.
En cirugía se sabe que hay menos complicaciones cuando mejora el trabajo en equipo. El quirófano 3 del Hospital de Clínicas Caracas en donde yo trabajaba los martes, jueves y viernes era muy apetecido por las enfermeras (que siempre las rotaban). Ahí trabajábamos en armonía, anestesiólogo incluído. A todo el personal lo tratábamos por su nombre. Había buena música…
Los 4 pacientes que operamos al día siguiente de la “noche dramática”, evolucionaron perfectamente. Los egresamos a las 48 horas sin ninguna complicación.
Cirujano en libre retiro – asalinask@gmail.com
