El médico del Hospital de Vigo, impulsor de un simposio sobre oncología de precisión, admite que algunos pacientes no responden a estos fármacos y asume que falta conocimiento sobre la inmunidad en el cáncer.
Una revolución científica apuntala los cimientos de la lucha contra el cáncer: ahora se sabe que no hay dos tumores iguales, aunque estén cobijados en el mismo órgano, y la investigación oncológica, inmersa en conocer esa letra pequeña de los tumores que revela la biología molecular, avanza hacia fármacos más y más personalizados, pensados y diseñados, incluso, a medida de cada paciente. “Se han descubierto fármacos dirigidos que nos van a permitir seleccionar qué tratamientos van a ser más efectivos y adecuados para los pacientes en función de sus alteraciones moleculares”, expone el oncólogo Martín Lázaro (A Coruña, 59 años), médico del Complexo Hospitalario Universitario de Vigo y artífice, junto a sus colegas Sergio Vázquez y Joaquín Casal, del Simposio Nacional de Oncología de Precisión, que hace un par de semanas se celebró en Vigo.
Lázaro, presidente de la Sociedad Oncológica de Galicia y especialista en tumores de pulmón y genitourinarios, disecciona las distintas esferas de esta nueva medicina personalizada de precisión: implica un arsenal terapéutico con tratamientos cada vez más dirigidos, pero también un mayor protagonismo del paciente en la toma de decisiones. “Afortunadamente, hemos pasado la etapa de la medicina paternalista. Ahora tenemos en cuenta las preferencias de los pacientes y estos también deciden lo que es mejor para ellos”. Y pone un ejemplo: “Si un paciente tiene una enfermedad avanzada de un tumor con mal pronóstico, en el que cabe esperar una supervivencia de un año, y le vamos a ofrecer un tratamiento que le puede prolongar de media dos meses la supervivencia, él puede decidir que, a lo mejor, no le compensa estar yendo y viniendo al hospital teniendo unos efectos secundarios que le pueden limitar y prefiere invertir ese tiempo de otra manera, porque hay que tener en cuenta lo que llamamos time toxicity [el tiempo dedicado a recibir atención médica relacionada con el cáncer, incluidos los viajes y los tiempos de espera]”, explica el oncólogo.
Pregunta. ¿Cuánto pesa esa toxicidad del tiempo?
Respuesta. Hay pacientes que pasan mucho tiempo entre pruebas, desplazamientos al hospital, tratamientos… En cáncer de páncreas, eso puede llegar a implicar casi el 20% del tiempo que le queda de supervivencia a un paciente. Y eso es algo que tenemos que tener muy en cuenta también.
P. ¿Eso quiere decir que no todo el arsenal terapéutico merece la pena?
R. Siempre le digo a los pacientes que tenemos unos tratamientos que pueden ser más o menos efectivos. Sabemos que un fármaco puede prolongar la supervivencia, que esa prolongación en la supervivencia es significativa a nivel estadístico, pero que a lo mejor es más o menos significativa a nivel clínico. Es decir, yo veo las estadísticas y la influencia de ese tratamiento en la supervivencia es real, pero a lo mejor ese tiempo que aumentamos la supervivencia es más o menos importante, y la significación real de lo que es se debe valorar en la consulta con cada paciente.
P. Hace unos días, se viralizó el anuncio de un test de saliva para detección precoz de cáncer y tuvo que salir la Sociedad Española de Oncología Médica a advertir de que ese experimento no tenía valor médico. ¿Se magnifican los hallazgos?
R. Ese estudio de detección en saliva es algo muy precoz como para decir que eso nos puede ayudar a encontrar pacientes de forma temprana. Es cierto que, a veces, magnificamos lo que se publica. Estamos tan deseosos de ver noticias buenas en ese sentido que vemos la parte que nos llama la atención, pero nos cuesta ver las connotaciones que tiene después y si realmente eso implica algo o no. Tenemos que ser muy cautos porque eso a veces lleva a que las personas se hagan unas esperanzas falsas.
P. ¿La oncología personalizada de precisión ha llegado a una etapa de madurez?
R. Estamos en una etapa de madurez en algunas partes: cada vez hay más conocimiento de la biología molecular y se van implementando más fármacos en algunos tumores. Pongo como ejemplo el cáncer de pulmón: cuando yo hice la especialidad, cabía esperar 10 u 11 meses de mediana de supervivencia. Afortunadamente, este cáncer se ha ido segmentando como en pequeñas partes, que son como tumores un poco diferentes, y si una persona me viene con un cáncer de pulmón ALK positivo [con una alteración en este gen, que supone el 4% de los tumores de pulmón], yo le voy a empezar una terapia sabiendo que cuando a ese paciente le deje de funcionar el tratamiento, seguramente ya habrán salido nuevos fármacos que me van a permitir seleccionar para esa persona un mejor tratamiento. El problema es que esto no es así en todos los tumores, en algunos cánceres nos queda camino por recorrer: hay un porcentaje importante de pacientes para los que no podemos seleccionar bien cuál es el tratamiento.
P. Usted está especializado en cáncer de pulmón, un tipo de tumor donde la inmunoterapia ha funcionado y cambiado el curso de la enfermedad en algunos casos, pero el pronóstico global sigue siendo desfavorable. ¿Cómo se interpreta eso?
R. Sigue habiendo muchos subgrupos de personas que no van bien con el tratamiento, pero hay pacientes que responden a la inmunoterapia y la respuesta es de más calidad y, en ocasiones, muy duradera. Tanto es así que ya empezamos a tener pacientes que después de haber recibido dos años de tratamiento y habérselo parado, llevan dos o tres años o incluso cuatro, sin haber progresión de la enfermedad y sin necesidad de recibir más tratamientos, haciendo una vida normal. Hay tumores, sin embargo, que crecen en un ambiente inmunológico más frío, de menos potenciación de la inmunidad, y ahí tenemos que explorar estrategias que nos permitan convertir ese tumor frío en un tumor caliente y que la inmunoterapia también funcione mejor. Pero hay muchas cosas que desconocemos de la inmunidad contra el cáncer.
El cribado de cáncer de pulmón se va a tener que implementar porque mejora la supervivencia.
P. En cáncer de pulmón se está viendo un cambio de perfil: desciende en hombres y sube en mujeres. ¿Cambia el tumor?
R. Se empieza a ver que las mujeres tienen más incidencia porque ellas se han incorporado más tardíamente al hábito tabáquico. Pero es cierto que en la mujer parece que es un tumor un poquito diferente. En los hombres, el hábito del tabaco está presente en más del 90% de los pacientes y en la mujer, en el 50% u 80%. Hay otros factores que están influyendo en ellas: se ha hablado del entorno hormonal, que podría ser uno de los favorecedores; se ha visto también que hay procarcinógenos en el tabaco que necesitan ser activados para que luego se conviertan en carcinógenos, y eso se puede hacer a través de citocromos [unas proteínas] y algunos están más expresados en mujeres. También es cierto que parece que las mujeres tienen un mejor pronóstico si lo comparamos con los hombres.
P. Son tumores diferentes, pero ¿su forma de tratarlos también es distinta?
R. Eso deberíamos tenerlo muy en cuenta porque, hasta ahora, la forma de tratar es muy parecida. Las mujeres, en general, con la quimioterapia y algunos fármacos, tienen algo más de toxicidad y no se sabe muy bien por qué. Sabemos que la enfermedad parece algo diferente y debemos aprender a estratificar en los estudios en función del género también.
P. El cribado de cáncer de pulmón es controvertido entre los científicos, pero las autoridades europeas lo recomiendan ¿Cómo lo ve?
R. En mi opinión, el cribado se va a tener que implementar porque ha demostrado en estudios que mejora la supervivencia o disminuye la mortalidad por cáncer de pulmón. ¿Qué pasa? Que tiene muchas connotaciones por lo que conlleva. Es una población a la que vamos a detectar pocos tumores y que vamos a provocar también exploraciones como consecuencia de hallazgos que vamos a ver en los TAC y que no saben lo que son, lo que requerirá hacer un diagnóstico y que muchas veces vayan a ser lesiones benignas, lo que puede derivar en complicaciones también a veces importantes. Y también hay que ver cómo se va a implementar esa cantidad importante de pruebas diagnósticas.
P. La supervivencia de algunos tumores ha pasado de contarse en meses a contarse en años, pero a los oncólogos les cuesta siempre hablar de curar o cronificar. ¿El objetivo último es ganar tiempo?
R. Hay situaciones en las que ayudamos a curar y, cuando la enfermedad es avanzada, lo que hacemos es intentar prolongar el mayor tiempo posible la enfermedad. Con la inmunoterapia ya estamos consiguiendo que, en algunos tumores donde antes era impensable, haya largos supervivientes que antes no los teníamos. Y eso sí que es un hecho irrefutable. Pero, de entrada, en la enfermedad avanzada, el planteamiento va a ser en la mayoría de los tumores retrasar su evolución.
El País de España
